Contratar um plano de saúde é um passo importante para cuidar do seu bem-estar. No entanto, uma dúvida muito comum, seja para quem avalia o Plano Austa Rio Preto ou qualquer outra opção no mercado, é: “E se eu já tiver uma doença? O plano vai cobrir meu tratamento?”.
A resposta para essa pergunta é: sim, mas com regras específicas. A legislação brasileira, regulada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece diretrizes claras para proteger tanto os consumidores quanto as operadoras. Vamos desvendar juntos como funciona a cobertura para doenças preexistentes.
1. O que é Considerado uma Doença ou Lesão Preexistente (DLP)?
De forma simples, é qualquer condição de saúde que a pessoa já sabia possuir no momento da contratação do plano. Isso inclui desde doenças crônicas, como diabetes e hipertensão, até condições que podem exigir uma cirurgia futura, como uma hérnia de disco ou miomas.
O ponto central é o conhecimento prévio. No ato da contratação, você preencherá um documento essencial: a Declaração de Saúde. É sua responsabilidade informar com honestidade todas as suas condições de saúde conhecidas.
2. O que Acontece se Você Declarar uma Doença Preexistente?
Ao informar sobre uma DLP, a operadora de saúde tem, por lei, duas opções:
- Oferecer Cobertura Parcial Temporária (CPT): Esta é a prática mais comum. Durante um período máximo de 24 meses (2 anos), o plano pode suspender a cobertura para procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia (como UTI) que estejam diretamente ligados à doença que você declarou.
- Importante: Para todos os outros eventos de saúde não relacionados à sua condição preexistente, a cobertura é normal, respeitando apenas as carências contratuais padrão.
- Oferecer o Agravo: Uma alternativa menos comum em que a operadora propõe um acréscimo no valor da mensalidade. Ao aceitar pagar esse valor adicional, você passa a ter cobertura completa e irrestrita para sua condição preexistente, sem precisar esperar os 24 meses da CPT.
Após o término do período de CPT (24 meses), a cobertura do plano se torna total e integral para a doença preexistente, sem qualquer restrição adicional.
3. E se Eu Não Declarar uma Doença Preexistente?
Omitir informações na Declaração de Saúde é considerado fraude e pode trazer sérias consequências. Se a operadora descobrir a omissão, ela pode:
- Negar a cobertura para qualquer tratamento relacionado à doença omitida, deixando você com todos os custos.
- Suspender ou até cancelar seu contrato unilateralmente, por quebra de confiança.
Portanto, a regra de ouro é: seja sempre transparente.
4. Carência vs. Cobertura Parcial Temporária (CPT): Qual a Diferença?
É fundamental não confundir os dois conceitos.
- Carência: É o tempo que todo beneficiário, com ou sem doença preexistente, deve esperar para utilizar certos serviços após a contratação. Os prazos máximos são:
- 24 horas para urgência e emergência.
- 180 dias para consultas, exames, internações e cirurgias.
- 300 dias para partos.
- CPT: É a restrição específica de até 24 meses aplicada apenas aos procedimentos complexos relacionados à doença preexistente declarada.
5. Negativa de Cobertura: Como Agir?
Se o plano de saúde negar um procedimento ao qual você acredita ter direito, siga estes passos:
- Exija a Negativa por Escrito: A operadora é obrigada a formalizar a recusa, explicando o motivo de forma clara.
- Contate a Ouvidoria da Operadora: Tente resolver a questão diretamente com a empresa. Guarde o número de protocolo de todas as conversas.
- Abra uma Reclamação na ANS: Se a operadora não resolver, registre uma reclamação formal no site da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A ANS mediará o conflito.
- Procure Órgãos de Defesa do Consumidor: O Procon de sua cidade também pode ser acionado para ajudar na resolução.
- Ação Judicial: Em casos urgentes ou quando as outras vias falham, buscar um advogado especializado em direito da saúde pode ser necessário para garantir seu direito ao tratamento.
Conhecer as regras é o primeiro passo para garantir que seus direitos como consumidor sejam respeitados e que seu plano de saúde seja um verdadeiro parceiro no cuidado com o seu bem-estar.
